Преднизолон, метилпреднизолон и дексаметазон се предписват при астма, ревматични заболявания, възпалителни чревни заболявания, автоимунни нарушения и при отделни тежки инфекции, когато кортикостероидът е част от конкретна лечебна схема.
Повишаването на кръвната захар е сред най-честите нежелани реакции при системно лечение с тези лекарства. Проблемът остава подценен, защото хипергликемията често се появява следобед и вечер, а обичайното измерване на кръвната захар сутрин на гладно може да покаже нормална стойност. Така повишената кръвна захар остава скрита, ако не се измери в подходящия час.
Какво се случва с глюкозата при лечение с кортикостероиди?
Кортикостероидите повишават кръвната захар, защото след навлизане в клетките се свързват с глюкокортикоидния рецептор. Полученият комплекс стига до клетъчното ядро и влияе върху гени, които регулират обмяната на глюкозата (кръвната захар), белтъците и мазнините. В черния дроб тези лекарства засилват глюконеогенезата (образуване на глюкоза от невъглехидратни прекурсори като аминокиселини и глицерол), като увеличават производството на ензими, необходими за този процес. Така черният дроб образува и отделя повече глюкоза в кръвта. В нормални условия инсулинът помага на мускулните клетки да поемат глюкоза от кръвта. Това става чрез GLUT-4, белтък, който се разполага по повърхността на клетката и пропуска глюкозата навътре. При лечение с кортикостероиди този механизъм отслабва и след хранене в мускулите навлиза по-малко глюкоза. Едновременно с това се засилва разграждането на мастна тъкан. В кръвта постъпват повече свободни мастни киселини, които допълнително задълбочават инсулиновата резистентност.
Кортикостероидите усилват и ефекта на глюкагона и адреналина. Тези хормони карат черния дроб да разгражда гликоген и да образува нова глюкоза. Така в кръвта постъпва допълнително количество глюкоза и стойностите ѝ се покачват още повече.
Кортикостероидите засягат и панкреаса (задстомашната жлеза), защото той трябва да отговори на по-високата нужда от инсулин. Бета-клетките в панкреаса произвеждат инсулин и първоначално могат да увеличат отделянето му. Така те компенсират по-слабия ефект на инсулина в мускулите и мастната тъкан, както и по-голямото количество глюкоза, което идва от черния дроб. Ако бета-клетките могат да отделят достатъчно допълнителен инсулин, покачването на кръвната захар остава ограничено. Ако не могат да отделят достатъчно инсулин, глюкозата се покачва повече. Затова тежестта на хипергликемията зависи не само от дозата на лекарството, но и от състоянието на бета-клетките преди началото на лечението.
Кога кортикостероидите повишават глюкозата най-изразено?
Времето, в което се покачва глюкозата, зависи от продължителността на действие на приетия кортикостероид. При преднизолон и метилпреднизолон, приети еднократно сутрин, повишението на кръвната захар обикновено започва след няколко часа и е най-изразено следобед и вечер, тоест след обяда и след вечерята. През нощта и рано сутрин ефектът отслабва и стойностите често се връщат близо до изходните. Затова при такава схема сутрешните нива на кръвната захар на гладно може да изглеждат нормални, въпреки че през втората половина на деня има хипергликемия.
При дексаметазон повишението на кръвната захар не се ограничава основно до следобеда и вечерта. Действието му продължава над 24 часа и хипергликемията може да се задържи през цялото денонощие, включително през нощта. Подобен модел се наблюдава и когато дневната доза преднизолон е разделена на два приема. При венозно приложение на високи дози метилпреднизолон повишението на кръвната захар може да настъпи по-бързо, още в първите часове след вливането. Проследяването с глюкозен сензор показва тази разлика отчетливо, защото отчита стойностите на кръвната захар през няколко минути и улавя колебанията през цялото денонощие. В проспективно проучване при 51 случая на кожни заболявания, лекувани с високи дози преднизолон, хипергликемия е регистрирана при около две трети от проследените случаи. При тях колебанията на глюкозата през денонощието са значително по-големи.
Защо при прием на кортикостероиди захарта на гладно може да е нормална?
Кръвната захар на гладно обикновено се измерва сутрин. При еднократен прием на преднизолон сутрин това е времето, в което ефектът от предходната доза вече е отслабнал, а следващата доза още не е приета. Затова стойностите на глюкозата през нощта и рано сутрин често остават в нормални граници, докато стойностите следобед са значително по-високи. Ако се изследва само кръвна захар на гладно, хипергликемията през втората половина на деня може да остане неразпозната.
При оралния глюкозо-толерантен тест (изследване, при което се изпива определено количество глюкоза и след това се проследява кръвната захар) има сходно ограничение, тъй като обичайно се провежда сутрин на гладно. Затова при него може да се пропусне хипергликемията следобед и вечер при лечение с преднизолон или метилпреднизолон, когато лекарството се приема веднъж дневно сутрин. Гликираният хемоглобин също не е достатъчен за ранно откриване на проблема в първите седмици, защото отразява средните стойности на кръвната захар за по-дълъг период и не показва скорошно покачване на глюкозата.
Кръвната захар се проследява по-точно, ако нивата на глюкозата се измерят един до два часа след обяд или след вечеря. При лечение с преднизолон в доза 5 mg дневно или повече проследяването на нивата на глюкозата е добре да започне още през първите един до два дни от лечението.
Рискът от хипергликемия при лечение с кортикостероиди не е еднакъв във всички случаи. По-висок е след 65-годишна възраст, при наднормено тегло, фамилна обремененост за захарен диабет, повишен гликиран хемоглобин още преди започване на приема на кортикостероида и намалена бъбречна функция. Значение имат също дозата на кортикостероида и продължителността на лечението. Продължителният прием на кортикостероиди носи по-висок риск от хипергликемия в сравнение с кратките курсове на лечение, между които има паузи.
/www.puls.bg
